様式第10号（第6条関係）
給水装置異状届の記入例
様式第10号（第6条関係）
届け出日（記入した日）を記入
（あて先） つくば市長
水道を使用されている方の
住所・氏名・電話番号を記
給
水
装
置
異
状
届
平成○○
年○
月○
日届出者 住所 つくば市研究学園一丁目1番地1
氏名
つくば
太郎
住所・氏名・電話番号を記
入のうえ、押印
下記のとおり、給水装置に異状があったので、つくば市水道給水条例第16条第1 項の規定により届け出ます。
給水装置の
記
氏名
つくば
太郎
電話
０２９－８５１－２８１１
給水装置の 設 置 場 所
お客様番号を記入（番号が
わからない時は空欄でも可）
①異状か所及び状況 ②異状発見日
浴室へ給水するための地
異状を発見した日、または
下給水管の継手部が老朽化
平成○○
年○
月○
日異状であることを知った日
水道設置場所の住所を記入
お客様番号
１２３４５６７
つくば市研究学園一丁目１番地１
下給水管の継手部が老朽化
平成○○
年○
月○
日異状であることを知った日
による劣化で漏水した。
（検針時に発覚した場合は
検針日）
②修理内容 ③修理業者名
漏水していた破損部の
継手及び給水管を交換。
○○水道設備工業
④修理完了日
修理を依頼したつくば市指定
給水装置工事事業者名
異状の内容
④修理完了日
